DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z póź. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Administratorem danych osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Ks. St. Kard. Wyszyńskiego Prymasa Tysiąclecia w Rąbieniu, Rąbień ul. Słowiańska 5, 95-070 Aleksandrów Łódzki zwanym dalej Placówką. W Placówce został powołany inspektor danych osobowych i ma Pani/Pan prawo kontaktu z nim za pomocą adresu e-mail biuro@msvs.com.pl. 
Dane osobowe są przetwarzane w celu udzielenia odpowiedzi na wniosek o udostępnienie informacji publicznej w związku z prawnym obowiązkiem Administratora (Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U. 2001 nr 112 poz. 1198 z późn. zm.) oraz w związku z obowiązkiem archiwizacji dokumentów.
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres 5 lat od dnia odpowiedzi na wniosek. 
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych, sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.
Ma Pani/Pan prawo wnieść skargę w związku z przetwarzaniem danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych , ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel. 22 531 03 00.
Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, a konsekwencją ich nie podania będzie brak możliwości wydania decyzji administracyjnej lub rozpatrzenia wniosku. Pani/Pana dane nie będą podlegały automatycznemu profilowaniu przez Administratora danych ani przekazywaniu do Państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.